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  • Medikationsfehler werden als jedes verhinderbare Ereignis definiert, das die unsachgemäße Verwendung von Arzneien bzw. die Gefährdung des Patienten verursachen bzw. zu dieser führen kann, wenn die Arznei von einem Gesundheitsversorger, Patienten oder Benutzer kontrolliert wird. Solche Ereignisse können sich beziehen auf: fachliche Praxis, Versorgungsprodukte, Verfahren und Systeme, einschließlich Verschreibung, Bestellungskommunikation, Produktbezeichnung, Verpackung und Nomenklatur, Zusammensetzung bzw. Mischung, Abgabe, Verteilung, Verwaltung, Anweisung bzw. Informationsvermittlung, Überwachung und Verwendung. Ein Medikationsfehler kann letztlich zu einer unerwünschten Arzneimittelreaktion führen (Medikationsfehler mit UAR) oder keine klinische Konsequenzen haben (Medikationsfehler ohne UAR). Ein Medikationsfehler kann zudem abgefangen werden, bevor der Patient dem Fehler ausgesetzt wird. Ein potenzieller Medikationsfehler ist ein Szenario, das keinen tatsächlichen Patienten betrifft und das Umstände oder Angaben darstellt, die zum Auftreten eines Medikationsfehlers führen können. Medikationsfehler bewirken jedes Jahr eine hohe Anzahl von UAR: Sie stellen mit 18,7-56% aller unerwünschten Arzneimittelereignisse unter Krankenhauspatienten eine starke Belastung des öffentlichen Gesundheitswesens dar; können unbeabsichtigte Verletzungen auslösen; werden als vermeidbar betrachtet. Medikationsfehler ergeben sich aus einer Reihe von menschlichen (z.B. Angehöriger des Gesundheitswesens, Pflegeperson, Patient) und produktbezogenen Ursachen, z.B.: Fehlkommunikation bei Medikamentenbestellungen aufgrund schlecht lesbarer Handschrift; Verwechslung von Medikamenten mit ähnlichen Namen; schlechtes Verpackungsdesign; Verwechslung von Dosiereinheiten; unklare Anweisungen. Medikationsfehler können Auswirkungen haben auf: Patienten; Angehörige des Gesundheitswesens; pharmazeutische Hersteller; Zulassungsbehörden; Krankenversicherungsanbieter; nationale Patientensicherheitsverbände.
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